jueves, 26 de enero de 2012

Caso Clínico de Neumonia

NEUMONÍA

DEFINICIÓN


La neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una infección por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado, además es una enfermedad común que afecta a millones de personas cada año, esta puede ser desde muy leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al igual que de la edad y del estado de salud subyacente.

ETIOLOGÍA:

Hay cinco causas principales de la neumonía: Bacterias, Virus, Micoplasmas, Otros agentes, como el pneumocystis, Varios agentes químicos.

FISIOPATOLOGÍA:

Existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado aquí el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración de materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Traqueotomía, además aquellos que han sido anestesiados recientemente, también en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma múltiple) sin embargo en alcohólicos es donde existe mayor peligro de aspiración. Por otra parte la neumonía nosocomial ( adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

1. Fiebre, escalofríos y sudoración.

2. Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, Y purulenta… (según el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca.

3. Dolor torácico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar general.

4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultación pulmonar en el área afectada.

COMPLICACIONES:
Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.

EXAMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS:

1.Radiografía de tórax

2.Gram. y cultivo de esputo para buscar el organismo causante de los síntomas
Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumonía poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus alrededor o dentro del pulmón.
Gasometría arterial para verificar qué tan bien se está oxigenando la sangre.
TC de tórax
Cultivo de líquido pleural si hay presencia de líquido en el espacio que rodea los pulmones
Pruebas Invasivas: Se puede proceder a la realización de una broncoscopia para determinar la patogenía y recoger de muestras de tejido pulmonar.

TRATAMIENTO MEDICO:

1. Si se trata de un caso de infección bacteriana, es con antibióticos; sin embargo, si la neumonía es causada por un virus, los antibióticos no son efectivos. En algunos casos, es difícil distinguir entre neumonía bacteriana y viral, de tal manera que se pueden prescribir antibióticos, además con la ayuda de esteroides.

2. Terapia respiratoria (palmo-percusión) y nebulizaciones.

3. Consumir mucho líquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema.

4. Controlar la fiebre con antipiréticos ( no usar aspirinas en niños)



CASO CLINICO
IDX: Neumonía de Lóbulo Inferior Izquierdo.
    1. Antecedentes Familiares: Madre es asmática desde la infancia, abuelo materno es hipertenso y diabético. No reporta datos del padre.
  1. Antecedentes Personales: La abuela Materna solo ser asmático desde los 2 años, con ultima crisis en septiembre 2.005, sin ningún otro antecedente.
    Paciente masculino de 07 años de edad, procedente de Tinaco, el cual es acompañado por su abuela materna la cual refiere que presento fiebre (no cuantificada) en horas de la madrugada, sin administrar antipirético alguno, al igual que escalofríos, dificultad para respirar, dolor de cabeza, por ello es traído ha dicho centro asistencial luego de ser valorado por medico de guardia deciden su ingreso con un IDX: Neumonía de Lóbulo Inferior Izquierdo.
  2. Resumen del Caso:
  3. Valoración:
1. Valoración:
Datos subjetivos:
  • Patrón perceptivo - Control de salud
Familiar refiere "percibir la salud de la usuaria como enferma, pero dice que esta bastante mejor"
Familiar refiere que "la usuaria no sabe acerca de su enfermedad por su nivel de conciencia"
  • Patrón Nutricional – Metabólico
La usuaria necesita ayuda para ingerir los alimentos, tiene sonda nasogástrica.
Temperatura: 39ºC
Familiar refiere que la usuaria "ha perdido peso porque tiene días que no se alimenta normalmente"
  • Patrón de Eliminación
Necesita ayuda para la eliminación urinaria, tiene sonda de Foley.
La usuaria presenta una herida quirúrgica a nivel periumbilical.
Respiración: Tos productiva
P.A: 120/80mmHg F. Ca: 104x’
  • Movilidad
Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular debido a su estado de conciencia.
Familiar refiere "que la enfermedad actual ha influido en la actividad y ejercicio de la usuaria debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades que realizaba normalmente".
- Patrón Cognoscitivo - Perceptivo
Familiar refiere "que a la usuaria le es difícil tomar decisiones y que presenta dolor a nivel de la cabeza pero desconoce tipo e intensidad"
  • Patrón de Autopercepción – Autoconcepto
Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen corporal de la usuaria, debido a que ha adelgazado"
Familiar refiere "preocupación de que la usuaria no vuelva a ser la misma de antes"
Familiar refiere "aceptación, miedo y ansiedad por parte de la usuaria hacia el plan terapéutico"
  • Patrón de Rol y Relaciones
Se observa inconsciente, desorientada, somnolienta, con lenguaje incoherente, sin capacidad de responder de manera clara y precisa la pregunta formulada.
La enfermedad actual ha afectado la vida sexual de la usuaria debido a que está hospitalizada e inconsciente.
  • Patrón de Adaptación y Tolerancia al estrés
El signo de estrés observado en la usuaria es la ansiedad.
Familiar refiere que la usuaria "tiene necesidad de tranquilidad".
Datos objetivos:
Exámen físico cefalo- caudal:
Paciente femenino de 18 años de edad.
Se observa limpia, desorientadalenguaje incoherenteansiosa, intranquila, de contextura delgada y piel morena.
Signos vitales:
Temperatura: 39ºC
Pulso: 104x’
Respiración: 22x’
Presión arterial: 120/80mmHg
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.
Cabeza: Normocéfalo, presenta lesiones, escoriaciones, herida quirúrgica en región frontal.
Cara: Presencia de lesiones.
  • Ojos: Simétricos, hematoma en ojo derechohiporeactivos a la luz.
  • Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.
  • Boca: Labios simétricos, deshidratados, lesión en lado derecho.
  • Lengua: DLN
  • Oídos: DLN
Cuello: Simétrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpación.
MsSs: Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en ambos brazos.
Tórax: Simétrico, respiración normal, sin dolor a la palpación, sin presencia de lesiones. DLN
  • Tórax Anterior: Ruidos cardíacos sin anormalidades. DLN
  • Tórax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares. DLN
  • Mamas: Simétricas, sin dolor a la palpación ni presencia de anormalidades. DLN
Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación, piel hidratada. Herida quirúrgica en región periumbilical.
MsIs: Simetría, movilidad, presencia de lesiones tipo escoriaciones.
Genitales: No explorados.
Examen neurológico:
1. Nivel de conciencia: En ocasiones, la usuaria se observó estuporosa, es decir, se veía como si estuviera inconsciente pero respondía ante algunos estímulos, no estaba conectada con su medio.
En otras ocasiones se observó somnolienta, respondía pero necesitaba ser estimulada.
2. Pares craneales: Debido al nivel de conciencia de la usuaria esta exploración se hizo dificultosa porque la usuaria no hablaba.
Análisis: Los electrolitos de la usuaria se encuentran ubicados dentro de los valores normales, pero se observa que en el primer examen (22/12/04) el potasio está por encima de los rangos establecidos (3,6 – 5,4meg%).
La hemoglobina está por debajo de los valores normales, pero esto se nota mas en la primera hematología (22/11/04) que tiene 7,4 cuando los valores normales para mujeres son de 11 – 14, observándose también este valor por debajo de lo normal en el último examen (06/12/04)
El conteo de plaquetas se encuentra dentro de los valores normales, pero se observa una gran diferencia entre el conteo de ingreso y el de egreso, hubo un gran incremento en el último (06/12/04).
CUADRO DE LOS PATRONES FUNCIONALES
Patrón
Normal
Alterado
Mantenimiento de la salud.

Nutricional / metabólico.

Eliminación.

Actividad / ejercicio.

Cognoscitivo perceptual

Reposo / sueño.

Autoimagen / autoconcepto.

Relación de roles.

Adaptación / Tolerancia al estrés.

Sexualidad y reproducción.

Valores / Creencias.

6.7 Exámenes de Laboratorio y Tratamiento del usuario:
Paraclínicos: Hematología Completa: Fecha: 11/02/2006
Leucocitos: 25.000xc Plaquetas: 300 xc HB: 12%
Eosinofilos: 8% Linfocitos: 28% Segmentados: 64% VSG: 49
  • Rx. de Tórax AP ( reflejo Neumonía en Lóbulo Inferior Izquierdo)
  • Nota: Fue evaluado por la Pediatra y refiere ínterconsulta con Neumonologo. ( 15/02/2.006)
6.7.1 Tratamiento Medico indicado
  • Ampicilina Sulbactan 930 mgs. E.V c/ 8 horas
  • Acetaminofen 16 cc V.O c/ 6 horas SOS
  • Nebuloterapia 10 gotas de Berudual + 3cc de solución fisiológica c/ 8 horas.
  • Hidrocortisona 75 mgs. E.V c/ 8 horas.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
  1. Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumonía), manifestado por piel enrojecida y caliente al tacto.
  2. Alteración nutricional y metabólica por defecto relacionada con dieta hipoalergénica evidenciado por pérdida de apetito.
  3. Intolerancia a la actividad relacionada entre el suministro y la demanda de oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.
  4. Respiración Ineficaz relacionado a proceso inflamatorio ( neumonía) evidenciado por aleteo nasal, tos, dificultad respiratoria, cansancio.
  5. Alteración del patrón del sueño relacionado a estadía hospitalaria evidenciado por irritabilidad, y facie de cansancio.
CONCLUSIÓN
Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.
Es importante reconocer que la neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una infección por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos. en el cual existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado. Y que el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no funcionales.
Dependiendo además de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración de materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes con: Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Traqueotomía, aquellos que han sido anestesiados recientemente, también en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma múltiple), en alcohólicos donde existe mayor peligro de aspiración. Sin poder olvidar que la neumonía nosocomial ( adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.
Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este estudio de caso, y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realización de los planes de cuidado.
RECOMENDACIONES
El Personal de Enfermeria debe orientar a la madre y al niño (escolar) a que mantenga los siguientes hábitos y así poder evitar una recaída como son:
1.Lavar las manos frecuentemente, en especial después de sonarse la nariz, ir al baño, cambiar pañales y antes de comer o preparar alimentos.
2. No fumar, ya que el tabaco daña la capacidad del pulmón para detener la infección.
  1. Visitar a su Pediatra y preguntar por Ciertas vacunas pueden ayudar a prevenir la neumonía en los niños: Vacuna antineumocócica (Pneumovax, Prevnar) previene el Streptococcus pneumoniae.
  2. Proporcionar ventilación humedad y temperatura confortable
    6. Ayudar al paciente a toser eficazmente( La tos es un mecanismo de defensa que ayuda a la expulsión de sustancias extrañas inhaladas).
    7. Hidratación Adecuada: a través de  la deshidratación da lugar a secreciones espesas y pegajosas.
    8. Reducir la diseminación de la infección: Evitando las visitas de personas que tengan síntomas respiratorios sospechosos estén en contactos con personas de alto riesgo.
    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
    1. Carpenito, L. (2003). Manual de Diagnósticos De Enfermería. 9a Edición. McGraw – Hill, Interamericana.
    2. Cossio, P. (1.987) Medicina Interna ( Fisiopatología, Patologías, Semiologia, Clínicas y Tratamiento) 6ta. Edición Buenos Aires, Argentina.
    3. Granier, M. (catedrático titulado jubilado de farmacología) Guía de especialidades Farmacéuticas en Venezuela ( Caracas, 2000) XXIII Edición.
    4. Marx J., Hockberger S., Walls R., Emergencias Medicas: Conceptos y Clínicas Practicas. 5ta edición. Mosby; 2002.
  3. Facilitar la eliminación de excreciones (FISIOTERAPIA RESPIRATORIA):  Antes de la realización de la fisioterapia respiratoria se debe de valorar mediante pulsiometría su grado de tolerancia a los cambios posturales así como su demanda de oxigeno. Utilizar los instrumentos, inspirómetro incentivado y espirómetro incentivado. Estimular al paciente a realizar respiraciones profundas y a toser. Proporcionarle apoyo físico durante las sesiones para ayudarle a eliminar las secreciones.
DOCUMENTOS EN LINEA:
www.tuotromedico.com Neumonía (definición, etiología, etc...) Dr. Gori, E.E. 24/02/2.006 1: 30 pm
www.educare.com Acciones de Enfermeria con paciente con Neumonía según mgs. Soto, L. (2.003) México, DF.
Plan de Cuidado
SOAPE
Fecha: 12/02/2006 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 años
Servicio: Pediatría Hospital Mario Eugenio González de Tinaco
Dx médico: Neumonía de lóbulo inferior izquierdo. Orientado en persona, tiempo y espacio.
S: Madre del. Usuario refiere que anoche estuvo intranquilo, con ansiedad, irritabilidad y le costaba respirar estaba como asfixiado.
O: El usuario estaba en la cama con dificultad respiratoria, mucha tos. Signos vitales: Temperatura: 39ºC, Pulso: 90x’, Respiración: 40 x’, Presiónarterial: 90/ 60 mmHg
Al examen físico: Piel: Hidratada, sin presencia de lesiones en algunas zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simétricos, aleteo nasal, presencia de secreciones verdes. Boca: Labios simétricos, secos a causa de respiración oral. Lengua, oídos y cuello: DLN
Tórax: tiraje intercostal, dificultad respiratoria, crepitantes a la auscultación, dolor toráxico a la percusión, con respiración rápida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN Genitales: No explorados.
A: Respiración ineficaz relacionado entre el suministro y la demanda de oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.
P: *Relación Enfermera / Niño y Madre. *Cuantificar Signos Vitales * Facilitar la respiración y colocar al paciente en posición adecuada: Semi Fowler y Fowler (30-45º) Facilitar la eliminación de secreciones a través de la fisioterapia respiratoria
E: Luego de puestas en práctica las acciones de enfermería se dejó cómodo al usuario y se disminuyeron sus problemas parcialmente.
SOAPE
Fecha: 14/02/2006 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 años
Sala: 103
Servicio: Pediatría Hospital Mario E. González de Tinaco
Dx médico: Neumonía de lóbulo inferior izquierdo. Orientado en persona, tiempo y espacio.
S: Familiar del. Usuario refiere que tiene quebranto un malestar en el cuerpo, llora le duele la cabeza y el pechito.
O: El usuario esta intranquilo, sudoroso, llorando, con fascie de malestar general. Signos vitales: Temperatura: 39ºC, Pulso: 70x’, Respiración: 26 x’, Presión arterial: 90/ 60 mmHg.
Al examen físico: Piel: rojiza y caliente al tacto, sin presencia de lesiones en algunas zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simétricos, presencia de secreciones verdes. Boca: Labios simétricos, secos Lengua, oídos y cuello: DLN Tórax: crepitantes a la auscultación, dolor toráxico a la percusión, con respiración rápida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN Genitales: No explorados.
A: Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumonía), manifestado por piel enrojecida y caliente al tacto.
P: *Relación Enfermera / Niño y Madre. *Cuantificar Signos Vitales especialmente la Temperatura cada 4 horas. *Administrar antipirético prescrito ( Acetaminofen V.O) *Aplicar medico físico ( Baño por 20 minutos, y compresas húmedas) en una habitación cerrada evitando las corrientes de aire frió. *Administrar abundantes líquidos.
E: Luego de puestas en práctica las acciones de enfermería se dejó estable al usuario y con temperatura de 36, 5 C
FICHAS FARMACOLÓGICAS
  • ACETAMINOFEN
Composición: Acetaminofen
Indicaciones: Como analgésico y antipirético.
Advertencias: No debe excederse la dosis recomendada ni administrarse por periodos mayores de 10 días. Adminístrese con precaución en caso de disfunción hepática o renal.
Posología en Niños: Mayores de 06 meses a 02 años ½ 1 cdta. (2,5 – 5 ml) c/ 4 a 6 horas. De 07 a 12 años: 2 – 4 cdtas ( 10 – 20 ml) c/ 4 o 6 horas.
Adultos: 1 tableta de 500 mgs. cada 06 horas.
Presentación: Jarabe: Fco. De 120ml ( E.F.G. 26.167) Tabletas: Estuche de 20 de 500 mgs. ( E.F.G. 26.011)
  • AMPICILINA SULBACTAM
Composición: Cada Fco. – amp. Contiene: Ampicilina / Sulbactam: 500 mgs / 250 mgs; 1000mgs / 500 mgs; 2.000 / 1000 mgs.
Indicaciones: Infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, tracto urinario y ginecológicas, infecciones intra-abdominales, septicemia, meningitis, piel, tejidos blandos, huesosarticulaciones, e infecciones gonocócicas. Profilaxis de infecciones post – operatorias.
Efectos adversos: Elevación de enzimas hepáticas, reacciones alérgicas, diarreas.
Posología: Niños: 100 mgs. de Ampicilina y 50 mgs. de Sulbactam, cada 6 – 8 horas durante la primera semana de vida del recién nacido la dosis se administra c / 12 horas. Adultos: 1,5 / 3 g c/ 6 u 8 horas Vía IM. o E.V
Presentación: Fco. – amp. 1.000 / 500 mgs., de 500 mgs. / 250 mgs. Y Fco. – amp. 2.000 / 1000 mgs. ( E.F. 32.017)
  • HIDROCORTISONA
Composición: Hidrocortisona base de 100 mgs. Y 500 mgs.
Indicaciones: Condiciones agudas de carácter grave y severo en las que se requiera un efecto anti- inflamatorio inmediato: estado asmático, reacciones anafilácticas a (las drogas, transfusiones y otras) Eritema multiforme severo o síndrome de Stebeeb Jonson pénfigo, carditis reumática severa. Anemiahemolítica autoinmune. En todos los casos de la enfermedad básica debe ser tratada simultáneamente.
Reacciones adversas: Hipertensión arterial, hiperglicemia, complicación de ulcera péptica, alteración de la conducta, osteoporosis, cataratas subcasulares, insuficiencia suprarrenal aguda con síndrome de retiro caracterizado por fiebre, mialgia y artralgia.
Advertencias: Debido a sus múltiples interacciones es recomendable consultar fuentes especializadas antes de asociar este producto con otro fármaco.
Contraindicaciones: Diabetesherpes simple ocular, tuberculosis pulmonar activa.
Posología: Inicial: 100mgs – 500mgs IV en 30 seg. Mantenimiento: 100mgs c/ 4 – 6 horas durante 24 a 48 horas.
Presentación: Fco. De 100 y 500 mgs.

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